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Madame
Monsieur

Nom et prénom *

date de naissance *

Vous.... *
déménagez au sein de la Communauté de Communes
déménagez hors de la Communauté de Communes

Adresse actuelle *
N°, Rue, Code postale et Commune

Nouvelle adresse *
N°, Rue, Code Postal et Commune (Même si extérieure à la CC du Pays de Ribeauvillé)

Numéro de téléphone *

Votre adresse électronique *

Date exacte du déménagement *

Numéro du bac utilisé *
N° de code-barre

Vous souhaitez emmener votre bac à votre nouvelle adresse *
Si dans la CC du Pays de Ribeauvillé
oui
non

Si non, merci d'indiquer les coordonnées du nouveau locataire et sa date d'entrée

Coordonnées du propriétaire *
Nom, adresse, numéro de téléphone